摘要：临床医学院教学必须以实践为基础，实践是临床教学质量的重要保证。而在现今实践教学中，实践仍是薄弱环节。本文在分析实践教学现状的基础上，阐述了促进实践教学改革的几个措施。

关键词：实践教学现状；教学改革；改革对策

临床医学是一门实践性很强的学科，这就要求高等医学教育必须在培养学生坚实的理论基础上，重点加强培养学生创新意识、创新精神、创新能力。实践教学在培养“厚基础、宽口径、高素质、强能力、优潜质、广适应”的医学人才方面，具有不可替代的作用。下面就我院实践教学现状及改革浅谈以下几点：

① 医学教学的实践对象是人类本身，是以人类的健康乃至生命作为代价的；②临床医学教学是必须需要实践的，医学理论的教学是不能取代医学实践教学的；③临床医学教学是一种由简单到复杂的循序渐进的过程，是需要反复练习，提高熟练程度，及时纠正错误，从而应用于临床工作的。

① 目前的临床医学教学已经不能适应教育和卫生改革后的要求，医学院校的不断扩招，医学生人数的不断增多与教学资源的短缺之间的矛盾日益加重。

②《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律、法规的出台，更加制约了本来操作机会就很少的医学生的实践学习机会，也加大了临床实践教学的难度。《卫生部关于加强部属院校临床教学的暂行规定》第十条规定：“要加强学生动手能力的培养和基本功的训练．每位实习学生分管病床数应达到6—8张，实习学生应实行至少l2小时负责制，严格按照学校制定的《实习学生规范》及《临床教学质量检查标准》，加强对学生的病史采集、查体、病历书写、基本操作等临床基本技能的训练。”然而已于1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》第二章第九条规定了参加执业医师资格考试的资格为：“具有高等学校医学专业本科以上学历。在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的。”还明确规定了医师在职业活动中享有的权力。纵观《中华人民共和国执业医师法》(下简称《执业医师法》)全文，没有文字对临床实习做出特殊规定，也未对临床实习者所应具备的权力有所规定，因此可以推断实习学生没有资格参加执业医师考试，也不能行使医师的权利。对照临床教师的责任、义务以及教学对象的权利可以看出，多年来我国高等医学教育临床实习阶段的临床教学中为达到培养目标所遵循的临床教学模式与现行《执业医师法》有冲突，如果仍按照惯例赋予实习学生准医师权力进行临床实践教学，可能会引发严重的法律问题。

③毕业生就业制度的改革对临床实践教学的影响。由于毕业生就业制度的改革，临近毕业的实习生面临着巨大的就业压力，为了将来能够有个好一点的工作，一部分学生在实习期间经常参加各种人才交流会、招聘会、面试等；另一部分学生把考研当作首选。他们把主要精力和时间用于理论知识学习，甚至放弃实验临床实习，表现在临床实习时只看准备考研的书籍，迟到、早退、请假、脱岗现象严重，不履行实习操作大纲要求，临床操作不投入或敷衍了事。有人认为考研率是教学工作业绩的重要标志，无疑助长了学生对实践教学的错误认识，冲击了正常临床实践教学秩序，致使医学教育的培养目标、人才规格滞后于时代发展，不能满足培养高素质、强能力医学人才的要求。

④紧张的医患关系和患者维护自身权利意识的增强。以病人为“实践”对象的教学方式越来越行不通；各级卫生主管部门出台一系列“以质量为核心”的工作制度，医院围绕“以病人为中心”开展优质服务，采取“病人选择医生”等措施，赢得医疗市场份额，获得最大效益。病人可以选择医院，可以选择医生，为满足病人需求，在过去由住院医师和实习医生操作的一般诊疗技术，现在部分病人可以指名要求由自己选择的医生亲自操作；在绝大多数手术中，病人也提出由经管资深医生亲自操作。医院为减轻病人负担，还采取“连台手术”等措施，缩短病人住院日数。以上如此种种措施，都使实习学生自己动手操作的机会减少，临床实践教学开展的效果降低。

⑤医学生的培养与道德伦理要求的矛盾。临床医疗工作是一项高技术、高风险的职业，医疗过程中的每一个环节都存在着不安全因素，从事操作性和实践性很强的临床教学工作必将带有一定的风险性和责任性。按照新出台的《医疗事故处理条例》，取消了责任事故和技术事故之分，这也给临床带教教师带来更大的压力和责任；有些医院甚至明确规定实习学生在实习过程中发生的差错一律由带教医生来承担，影响临床教师开展临床实践教学的积极性和教学质量，使得临床教师的教学意识更加淡化。

医学院校的附属医院和教学医院承担医疗、教学、科研三大任务，肩负救死扶伤、教书育人两项基本职能。临床实习是实践教学中全面培养学生临床能力的关键时段，随着我院招生规模不断扩大。学生人数剧增，显然给临床医学教学基地带来了巨大压力。首先，在适度控制招生规模的基础上遴选一批有较高水平的临床教学医院作为实践教学基地是非常急切的，经过努力，我院在保持原有教学实习基地（延边大学附属医院、吉林市中心医院）基础上先后与敦化市医院、白山市医院等多家医院建立了教学实习基地，打开人满为患的困难局面。为强化临床医学院的管理职能，确立规范涉及临床教学的各个环节的临床教学医院建设标准，按照标准进行临床教学医院的规划建设，使之能全程承担临床医学授课、见习、实习多种教学功能为一体的名符其实的实践教学基地。并引入竞争机制、优保劣汰，实施“以评、建、改、管”的评审制度，实行动态管理。促进加强教学基地的规范化、制度化、科学化管理。

目前，我国出台了一系列有关加强医疗机构管理和临床医学教育管理的法规，赋予医院有救死扶伤和教书育人两个基本职能，完成医疗、教学、科研3项任务。我院通过各种媒体，明确告知病人，医院有从事教学、培养医学人才的任务和义务，使患者知道来医院就诊也就需要承担作为医学生教学对象的可能与义务。同时明示病人，医院在不影响病人病情、不损害病人利益的前提下从事教学工作。说服患者及其家属要理解、配合与支持，从而减少非技术事故的医疗纠纷和法律纠纷。

医学生在学校内学的法律知识教育仅限于公共法律知识的传授，与临床医学相关的专业法律、法规教育没有传授给医学生们。因此要重视医学生在校学习期间相关法律知识的学习，采取各种方式引导医学生从法律角度考虑问题，培养医学生依法做事、依法做人的思维方式和行为习惯。在学生进入毕业实习阶段，我院结合临床实际，加强实习学生的法制教育，定期组织学习卫生法律法规和医院的规章制度，并加大检查考核的力度，严禁实习学生不按照规章制度和操作规程办事，使医学实习生自觉约束、规范自己的行为，减少、避免医疗纠纷的发生。同时督促带教医生通过言传身教，结合工作实践指导学生关心、爱护、尊重患者，使学生树立良好的职业道德观，赢得患者的信任和密切配合，从而赢得学习机会。

加强对临床实践教学质量的监控：(1)加强临床带教老师实践教学质量控制。坚持以“学生为主体，教师为主导”的原则，对授课教师进行公正的评价，对优秀教师要有切实可行的激励政策。要把教学意识强、教学效果好、学术水平高的教师放到教学第一线。要由主治医师或具有3年以上临床工作经验的住院医师带课实习和毕业实习，并将此作为医院教学工作考核条件之一。(2)加强实习生病例书写质量的控制：病历是临床实习生必须着重练习的重要基本功，它能真实地反映实习生的实习质量和带教教师的临床教学水平。必须采取相应措施，强化对病历书写的督促和检查。(3)加强基本知识、基本理论、基本技能的考核：目前，临床基本操作教学中经常出现盲目性、随意性和缺乏理论指导等弊端。因此，在临床教学过程中，教师必须引导学生掌握和运用知识完成临床实践任务的能力。学生的临床基本技能必须进行严格训练并通过出科考核。(4)制定临床医师带教规范：由于先基础后临床再实习“三阶段”的教学方法，医学生基础学习阶段基本技能训练较少，进入临床学习后，时间非常紧张。临床带教老师不仅要教技能，更要带思想、带作风，关心学生实习期间的思想和进步。(5)严格规范出科考试：出科考试是控制临床实习质量诸多环节中重要一环，是对学生临床学习效果的一种测量，从数量和质量上保证临床带教实习任务的落实和完成，也是督促学生努力学习的一种行之有效的方法。出科考试内容包括：医德医风、理论知识、临床实践技能、获取信息的能力、临床思维和创新能力等方面的实习评分，要求理论与实践相结合，防止出科考试走过场。

2.5.1培训标准化病人：标准化病人又称模拟病人。它通过临床环境的逼真模拟，以能复制的方式准确表现实际的病人，直到替代部分病人的作用，在美国和加拿大70％的医学院不同程度地使用了这种病人教学。我国的浙江大学医学院、四川大学医学中心和九江医学专科学校在美国中华医学基金会的资助下，建立标准化病人的技术合作项目，从最初的用于诊断学的问诊、整体体格检查教学至现在扩展到内、外、妇、儿、神经、五官等临床各项基本技能，弥补了临床病例不足及因特殊病人、隐秘部位的实体检查，培养医学生的临床实践技能。

2.5.2利用虚拟病人：在美国，为了提高医学生的操作技能、减少医疗事故，开发出一种新的手术模拟技术，它使医学院的学生先在虚拟手术室里反复进行操作，直到手术技术达到纯熟的地步再给真病人开刀，这项技术提供的虚拟人体器官和组织感觉跟真的一样。我国科学家已向国家提出了“虚拟中国人”计划，该计划已于2001年列入“国家863”指导目录。可喜的是，作为“虚拟中国人”计划最重要的前期项目，已研制出了体内脏器清晰可见、皮肤弹性和质感与真人几乎一模一样的女仿真病人。购入即可供学生实习前进行操作练习。

2.5.3“模拟诊疗”：用较典型或较完善的病例作为诊疗对象，临床教师以病人的身份向学生提供病情，同时又向学生提供有关的问题，学生主要以临床医生的身份模拟诊疗该“病人”，同时回答教师(病人)提出的各种问题。因这种方法不用住院病人，而是用精选出的典型真实的病例(资料)进行模拟诊疗，克服了选用住院病人对学习和考核的不利影响，不但使考核客观公正，更重要的是可帮助实习医生确立诊疗思维程序，培养实习医生独立的工作能力。

2.5.4模拟教学：自1999年1月1日起施行的《中华人民共和国高等教育法》第五条，高等教育的任务是培养具有创新精神和实践能力的高级专门人才。发展科学技术文化。促进社会主义现代化建设。社会的飞跃发展，对“适用型、技能型、即用型”人才的渴求度升高。对临床医学。这门实践性学科将面临的难题，保证教学质量与临床医学教学的现状之间的矛盾随之凸显。医学模拟教学就是医学教学发展的产物，它的出现，将会带动临床医学教学的改革。

医学模拟教学的产生有着重要的意义：①缩短了医学生的临床适应期，很多医学生的医学理论知识掌握比较牢固，可是在刚接触到真实病人，进行诊疗时的一段时期都会出现手忙脚乱、不知所措的现象．不仅增加了病患的心理负担。对医学生的培养也产生了不良影响。模拟病人、技能实验室、医学模拟教学中心、模拟医院的产生为医学生进入临床前的“预演”提供了一个平台。②规范临床技能操作程序。确保医学生的临床实践机会，在实习学生的转科考试中发现。各位带教老师对临床基本技能的内容及基本方法已经基本统一。但在一些细节问题上，尚存差异。因此，这些差异给学生造成了模糊不清的概念。应用医学模型，可以允许发生错误，反复，多次练习，提高临床技能操作的熟练度，规范操作流程。③医学生心理素质的培养，在进入临床前，通过在标准化病人或医学模型上预先进行临床诊疗的练习，利于提高医学生对病人、病情的认知能力，在面对真实病人时不会过度紧张。④有利于医学生临床整体思维、创造能力和团队协作能力的培养。⑤更真实的模拟临床实际情况，更符合医学伦理学的要求。

2.6人性化处理

至于毕业实习生为了前途出现脱岗、迟到现象，我们目前能做的只能是人性化处理，我们既不能为了完全保质保量，捂着一批理论水平及实践技能非常高的青年医师不放，让他们找不到工作，也不能随便把实践能力弱、理论水平低的劣等医学生推向社会，只能适度松紧，在实习开始阶段严格要求、督促，在有招聘会及考研临近1个月适度放松，以给实习生一个谋求生存机遇的机会。

综上所述，临床实践教学是医学教育的重要组成部分，只有适应新形势，转变临床实践教学的教学模式，提高临床带教教师的综合素质，医学院校的附属医院和教学基地才能完成高质量医学人才的培养。